朱兰名誉教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院外科医生副 主任，副教授，博士研究生；大 师，中的华医学时会外科医生分时会冷水 底学组副组长兼秘书

药物病人

荷尔蒙 多用于围绝经期病人，腹泻更年期量多，经阴道内膜病理检测除外恶连续性变后，诊疗上常用羧酸睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每同年量< 250 mg，以免男连续性化。该病人方案没有太多研究和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮病人肌瘤为了让当证为：腹泻明显，不愿外科手术的45岁以上腹泻，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善诊疗腹泻;更年期量多、更为严重贫血、因服用铁剂有不良反应当而又不愿输血，希望通过药物病人使血红蛋白水平正常后再外科手术者;有外科手术高危因素或有外科手术禁忌证者;因腹泻本身某些原因希望暂时或坚决不外科手术者。 米非司酮病人剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个同年可使肌瘤重量变大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对阴道肌瘤的治果进引一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮病人3个同年。结果表明，病人组腹泻更年期期失血量显著减少，血色素水平提高且阴道肌瘤重量变大，但有阴道内膜增生的不良反应当(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应当为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防注意到抗糖皮质激素的不良反应当。值得注意的是，米非司酮在中的国药品说明书上现今没有对阴道肌瘤病人的为了让当证，故有医疗纠纷的隐患，在诊疗病人上应当慎重，要与腹泻充分沟通得到理解后方可使用。 促连续性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源连续性促连续性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，长时间与GnRH受体结合，抑制内源连续性促连续性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤变大逾到病人的目的。病人阴道肌瘤的为了让当证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6同年可使瘤体变大20%～77%，多同意应当用3个同年，瘤重量一般减少35%～65%。GnRHa不良反应当主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期腹泻，一般注意到在应当用GnRHa后的4~8周，4个同年逾高峰;长期应当用GnRHa还可致骨代谢的诱发。所以对于GnRHa病人超过3个同年者应当加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加病人，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加病人时应当注意同时补充钙剂。 其他药物病人 包括逾那唑、芳香化酶抑制剂、选择连续性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应当用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度聚焦放疗(HIFU) HIFU的基本原理 HIFU的病人是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将放疗源发出的声能量聚焦于人体其组织内某一点，转变成一个声强较高的聚焦区，经过放疗波与其组织细胞一定时间的相互作用，破坏聚焦区内的其组织细胞。聚焦区内其组织的温度瞬间可逾65℃~100℃，使其组织注意到凝固连续性黏膜，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的为了让当证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于诊疗并缺乏大样本远期随访结果，故目前对外科手术为了让当证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU病人阴道肌瘤为了让当证及禁忌证如下。 HIFU的为了让当证：已完成分娩，但由于某些原因不愿外科手术并希望原有阴道，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤腹泻。 HIFU的禁忌证：①有恶连续性家族史;②短期内阴道肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有美感或阴道>妊娠20周;④肿大更为严重;⑤放疗聚焦预定的靶区与面部距离<1 cm者。⑥腹部有纵引瘢痕的腹泻(因瘢痕可大量吸收放疗波，；大致局部过热甚至灼伤面部，不良影响HIFU聚焦效果。纵引切口瘢痕通常在HIFU的病人区内，故不同意使用HIFU病人。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦区，故可使用HIFU病人)。 HIFU的相对禁忌证：①重量较大的后壁肌瘤，易引致面部及鼻腔深部周围器官的损坏;②黏膜下肌瘤，因易引致术后更年期量快速增长及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 病人时聚焦放疗的功率个数应当根据腹泻的情况进引个体化选择，避免病人时功率过大而频发其组织损坏。同意聚焦放疗距神经束的距离>4 cm。为减少烧伤病人区面部，术前要更好的备皮，术后可进引局部冷敷。术中的请注意局部均匀擦拭皮睽放疗极化剂，不要彻气泡。血尿主要是因鼻腔受热黏膜主因，HIFU病人时应当尽量所处鼻腔壁，术后应当大量水源，抗炎肠胃病人，3~7 d可恢复正常。，术后肿大及排液是由于术中的损坏邻近阴道内膜其组织或阴道内膜下肌瘤病人后黏膜脱落转变成创面主因，故术中的聚焦放疗应当定位恰当，必要时术后可予以对症肠胃病人，严禁房事至再多更年期结束。 阴道动脉肿大(UAE) UAE的基本指征 阴道肌瘤肿大术是近年演进的一种阴道肌瘤的微创病人方法。UAE病人原理为肌瘤结节对UAE后；大致的急连续性连续性疾病非常脆弱，频发黏膜、瘤体变大甚至绝迹。同时阴道完整连续性因侧枝反应器建立而不受不良影响。UAE的基本指征为腹泻连续性阴道肌瘤不才可要原有分娩功能。UAE病人主要注意事项同HIFU，要警惕确实恶变的阴道肌瘤。其他禁忌证包括更为严重的造影剂过敏、心肌不全及凝血诱发。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较差，MRI等影像学检测可希望治疗腺肌症。并且由于UAE确实引致卵巢功能衰竭，术前、术后应当测定基础卵泡刺激素(FSH)及雌激素水平。 UAE的术后随访 UAE成功率约为90%。，术后几周内更年期诱发或肌瘤压迫腹泻即缓解。通常肌瘤时会长时间萎缩，逾峰时间在术后3~6个同年，可测定的肌瘤萎缩有时时会长时间1年。术后随访根据诊疗腹泻、放疗或MRI测定肌瘤个数。文献报道UAE术后3个同年、6个同年、1年、2年的腹泻缓解率分别为90%，92%，87%和100%;术后3个同年、2年的肌瘤重量变大分别为29%和86%;多数肌瘤血供绝迹，阴道血运和肺部阻力无不良影响。 Naguib等一项阴道肌瘤的位置与治果的回顾连续性研究发现，黏膜下肌瘤在3个同年和1莱塞重量增高最明显，而浆膜下肌瘤的变大比例最不明显。UAE病人带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单中的心表头研究报告29例出院的31枚带蒂肌瘤腹泻，经长期随诊(中的位时间33个同年)，阴道及带蒂肌瘤重量分别减少37%和33%，蒂直径大约减少0.3 cm(13%)，大约带蒂肌瘤梗死范围逾87%，无胃癌注意到。 Ambat等将阴道肌瘤腹泻随机分组进引UAE病人和泌尿系统下阴道肺部闭塞外科手术。6个同年随访时发现，腹泻在更年期量减少，阴道重量及单个肌瘤重量上都没有显著连续性差异，但UAE组的腹泻在病人后第1天的疼痛评分远高于泌尿系统组(P=0.0002)。 所以UAE术后因阴道急连续性连续性疾病引致鼻腔疼痛原因值得关注和处理方式。术后可即刻予以镇痛病人，如术后腹泻无能为力镇痛阀门(PCA)，非甾体类解热镇痛药(NSAIDs)对术后疼痛亦十分有效地。UAE术后注意到更为严重胃癌时确实才可要急诊引阴道外科手术术，虽然较少频发，但对任何但时会不愿意外科手术阴道的腹泻都是UAE的禁忌证。 术后妊娠原因 术后多数腹泻可正常妊娠。但更进一步研究显示，UAE术后较肌瘤除去术后产科胃癌快速增长，尤其是早产、自然流产、胎盘诱发及产后肿大。因此对希望分娩的腹泻仍同意首选肌瘤除去外科手术。也确实注意到术后闭经、卵巢功能衰竭、术后才可外科手术阴道及肌瘤罹患等原因，目前还毕竟长期的诊疗资料。因此必须严密谨慎地开展此项病人技术，大大总结经验。 小结 阴道肌瘤非外科手术病人有其为了让当范围，与外科手术病人互补存在，才可外科医生同在大大更新科学知识，为腹泻提供同样的病人。